美国精神障碍诊断标准

DSM-5诊断与鉴别诊断

创伤及应激相关障碍

美国执业精神科医生：张道龙

编辑：许倩

【课程实录】

张道龙医生：我们今天继续讲DSM-5诊断、鉴别诊断，按照章节今天应该讲创伤及应激相关障碍。

反应性依恋障碍

创伤及应激相关障碍是指创伤以后有了问题，创伤的意思是生命的完整性受到威胁或者感受到危及生命的完整性，不同的年龄阶段得这个病的时候，后果是不一样的。例如，年龄特别小的时候受到创伤，容易患反应性依恋障碍，反应性依恋不是正常的依恋，不安全感伴随终生，强烈依赖照顾者，是病理性的依恋，不能独立做出判断。

脱抑制性社会参与障碍

本章第二个病叫脱抑制性社会参与障碍，不再认为生人是陌生的，陌生人和熟人对他来说一样，这个创伤的结局是基本上是不跟父母打招呼就自己跟别人走，只要第一次见面，就像亲爹亲妈一样，这是小孩出现两极的反应，同样是创伤，一种是永远离不开大人，什么事儿都害怕，即反应性依恋障碍。另一种，对所有生人不再觉得陌生，即脱抑制性社会参与障碍。

急性应激障碍与创伤后应激障碍（PTSD）

成人的应激障碍，就是我们所说的PTSD，这是最常见的。病程不够一个月的情况，就叫急性应激障碍。例如大地震之后，很多人会有问题，对于成人来说，不会再出现反应性依恋障碍，也不会出现脱抑制性社会参与障碍。然而，存在睡不着觉、总是做恶梦，感受到这样或那样的问题或者出现过度的应激反应，这是急性应激障碍。如果是过了一个月都好了，这个就不会变成PTSD了，如果超过一个月以上则是创伤后应激障碍。因此，一旦诊断急性应激障碍就应该努力治疗，目的是阻止他变成PTSD。DSM-4或ICD-10不强调PTSD有很多认知的改变，现在DSM-5考虑了近20年来的进展，诊断PTSD强调认知方面的损伤，且认知损伤持续很长时间，将认知损伤作为重要的标志。

适应障碍

适应障碍一般指失恋、失业以后出现这样那样的问题。这个障碍的诊断标准是指在新的环境下，没有办法适应，不管出现焦虑也好、抑郁也好、行为的改变也好，有的时候还是抑郁加焦虑，无论哪一种情况，在压力源停止以后，例如失恋了又谈恋爱了，失业了又找到工作了，即压力源不再是问题以后，6个月之内要恢复，这个最容易被混淆。适应障碍的创伤程度，与PTSD的创伤级别不一样，创伤后应激障碍是精神医学术语，有自己的定义和标准，不是患者或家属特别可怜就给他升级，关键在于压力源是如何形成的。一般都是压力源存在3个月之内发病，压力源停止6个月内恢复，而不是指整个病程。

生物-心理-社会的综合性治疗

诊断不是目的，目的是治疗，所有的治疗都是生物、心理、社会三方面。首先，生物学治疗，例如，通过运动治疗强迫症，同样可以治疗PTSD。在DSM-4或ICD-10里，PTSD也是焦虑障碍的一部分。根据新的神经环路、神经影像学和神经标识物，我们认为PTSD是独立的疾病，不能够按焦虑障碍进行诊断和治疗。但是，PTSD本身确实也与焦虑有关，运动、听音乐都会有治疗作用。生物治疗，还可以使用SSRI等药物，例如，FDA正式批准的左洛复，可用来治疗PTSD。

第二，心理咨询，这里涉及怎么去做，许多PTSD的患者有认知方面的损伤，可用CBT治疗，效果良好。还有针对损伤专门为他设计的疗法，其中在美国常用的是延迟暴露疗法（PE）。例如，让患者讲困扰问题，通过一次一次讲述，达到对创伤事件脱敏，不管患者是被强暴的幸存者还是自然灾害的幸存者，都用他本人概述这些事情的过程中，达到逐渐脱敏的目的。延迟暴露疗法相当于系统性脱敏，道理是一样的，它的来源是心理学博士、教授根据系统性脱敏逐渐设计出针对创伤的疗法。有的时候，在PTSD的患者中，还可以做正念减压治疗，特别是在退伍军人系统里。总之，这些都是效率比较高的，使用的道具和工具比较少的疗法。   

第三，社会学干预就是PTSD患者不能再参加造成创伤的工作，也不能影响他的睡眠。例如，狙击手因为需要开枪击毙人，在战场上受到的这些创伤，改行做保安、做警卫，做私人公司的安全保卫，这种情况打死人的可能性非常少，一年也碰不上一个，这样的工作既用得上狙击手的职业背景也不容易有创伤。因此要注意什么样的工作适合他，什么样的工作不适合，他们一般都会听取医生的建议。

总结

今天讲的是创伤及应激相关障碍，再强调一下重点。儿童期经常得的是反应性依恋障碍或者脱抑制性社会参与障碍；创伤后三天到一个月内出现闪回、半夜做恶梦、过度警醒，这些可能是急性应激障碍，超过一个月则是PTSD，三天到一个月期间需要防止变成PTSD；失恋、失业之类的压力源，可能造成的是适应障碍。这些疾病在病因上都具有相似性。