美国精神障碍诊断标准

DSM-5诊断与鉴别诊断

强迫及相关障碍

【课程实录】

强迫症

张道龙医生：今天我们按照计划讲强迫症，我们自从开班以后看到很多人都有强迫症，甚至还有漏网二三十年的强迫症，为什么会这样呢？因为有的时候不知道怎么诊断强迫症。一般都知道病人有焦虑了，本质上就是强迫思维是让你产生巨大的焦虑，强迫行为让你能够释放出这种焦虑，只要把握住这一点，基本上就不太会容易误诊。从时间的角度来讲，它没有病程的要求，但是每天基本上得花一小时或者更长的时间。

常见的主题经常是脏，这种人行为变得特别喜欢清洁，窗明几净，去强迫症患者的家里跟普通人家里不一样，不仅仅是干净，基本上能做到一尘不染。第二，是关于对称，我回到家里愿意衣服、裤子随便扔一扔，感到放松，因为单位穿的都是非常整齐，回到家里头不愿意再那么拘谨，这种人前脚走，后脚给你叠好，短期行，来人了更好，日常生活天天这么弄就特别不方便。第三，不可改变的想法，其中最常见的与宗教有关，很多宗教狂，我说的不是正常信仰宗教的人士，按照固定的时间，读固定的章数，很明显有效率，结果是他非常机械的去这么读经。所以这些所谓虔诚的人，很多都是病人了，但是不能倒过来说。第四，关于性，例如总是认为性很肮脏，这个人很难在现代社会中生活，古代可以做修女，现代社会比较麻烦了，跟大家变得格格不入。

我们说存在强迫思维、强迫行为，达到这种破坏性的程度，一般花一个小时以上整理这些东西，影响工作、生活和学习，必须加这一条，在强迫症诊断标准里面。仅仅有这些行为，没有别的毛病，那不算。

强迫症是排名前十的严重的精神障碍，但是过去告诉过你们一个规律，不成文的规律，我这是为了记忆方便，不是绝对的，基本上都在1%或者1%左右，越严重的疾病越少，基本上都低于1%，往多了说不会超过2%，超过2%就算常见病了。

目前，强迫症的病因不是很清楚，根据神经影像学、根据遗传学、神经标志物，根据病因的相似性，治疗上可以使用类似的方法。这一类的障碍首先都是大剂量的SSRI，有的时候确实出现一种SSRI效果不好，可以换一种。这病不是主要靠药物来治疗，还要配合心理咨询或者心理治疗，经常用CBT认知行为疗法或者暴露预防反应，让他摸他认为的脏东西，让他洗平时三分之二的次数，不让他洗就觉得焦虑，事先教给他一些放松技术，深呼吸、跑平板机，慢慢就抑制住了社会咨询不能给这样的人压力。这是广泛意义上的焦虑一种，只是比较极端，更严重。在DSM-4的时代，强迫症本身就是焦虑障碍的一种，现在根据脑内的神经环路，基本上问题出在扣带回这地方。所以有的时候跟普通焦虑还不太一样，用的药物剂量也不一样，基本上使用生物、心理、社会模式来治疗强迫症。现在对于最严重的强迫症，可以做手术，有了核磁共振、CT定向，定向比较准，捣毁的副作用比较小，治疗的病人90%以上有效。在麻醉情况下有有限的创伤，这手术总体非常安全，也是我们精神障碍唯一能做手术治疗的疾病，效果比较肯定。除非把神经认知障碍里的帕金森氏病所致的神经认知障碍，算做也是一个手术，深度脑刺激手术，也是从电击刺激他，通过刺激锥体外系系统使他变好。

    躯体变形障碍

强迫症好诊断，不好治疗，多数都能缓解，但是不太容易直接治好。我们在这一章里面，还有很多其他的疾病，我们要注意，例如，躯体变形障碍，都是有先占观念，有一个小的瑕疵，认为瑕疵很严重，在美国经常缠着整容医生、耳鼻喉医生，整容医生在美国有计算机软件，告诉他，我们不能做就是不能做，做完效果差，就会转介给精神科医生。因为是脑子里的病，大家不断的犯错误，我们没有规范化培训集体识别，在国外遇到这种事儿肯定先治强迫症，躯体变形障碍是这样的，普通强迫症那么多主题，他这个明显就专门跟自己的躯体外貌有关系，特定的强迫症，强迫症本身就特定，类似像这样就好记了。

囤积障碍

囤积障碍的强迫思维一定要攒东西，这个攒东西不是收藏、不是集邮，是专门攒一些东西，基本上都是没有什么有价值的破铜烂铁，没有什么经济效益。甚至还损害他自己的居住生活，把屋子、院子占满了，以至于当地政府经常因为卫生的原因就来找他麻烦，怕他攒这些东西引起火灾、生寄生虫。虽然囤积物品妨碍了他的生活，但是他还坚定不移，认为这些东西有存在的必要，很少扔旧的东西，这是强迫症的一种表现。过去在DSM-4里，没有把它当成一个病。这些行为日常生活中多少都有一些，但是很明显没有严重到过线，关键在于这个事儿对你有多大的影响。

拔毛障碍

通常开始是拔掉几根头发，后来发展到只要有压力的时候都拔，拔到需要掩盖和化妆，这些都是人类正常行为的极端表现。之所叫做精神障碍诊断与统计手册，是指必须达到诊断标准，不是说有点行为就诊断疾病。推而广之就知道，即使是恋物癖，偶尔一次也不是什么病。人体的功能，在我看来都是一个范围，一旦超过一定的统计标准才算有毛病，之内都是可以接受的。我听说过一例拔毛造成的肠梗阻，很明显有这类的问题，拔完之后，可能他扔了不方便直接吃下去了。拔毛症缓解他的焦虑，不拔不行，一拔完之后焦虑就降低了，那也是强迫症，只是主题是拔毛。

皮肤搔抓障碍

搔抓皮肤，就是抠皮症，不抠就焦虑，抠完就感染，都是这类的病，焦虑的病人很明显有这个毛病，手去抠不该抠的地方就容易感染，要及时诊断，它的治疗不像皮肤病，皮肤科转给精神科了，我们要知道为什么会是这样一种情况。DSM-5将这个病直接分到强迫及相关障碍一章，很明显是告诉我们如何治疗，上述这些疾病都可以采取一种方法治疗。

此外，我们使用药物的过程中，患者也会出现伴随这些事儿，要标注，告诉他这是什么情况，等于他不是原发性的。由于其他躯体疾病也可能出现强迫及相关障碍，要单独标明。有一个患者，大家一开始不知道他用了毒品，每次用完之后抠自己的皮肤，要注意考虑，不用药、不吸毒的时候是不是有这个问题，对我们来说鉴别诊断很重要。但必须注意，所有的表现都不能是出现在谵妄的过程中，因为谵妄中的患者不知道做了什么，定向力也没有，有的时候还出现精神病性症状，也不能诊断为精神病，就是谵妄。今天理论部分就讲授这些。