美国精神障碍诊断标准

DSM-5诊断与鉴别诊断

抑郁障碍

【课程实录】     

欢迎大家来到在线精神健康大学，我们今天培训现场转移到温州康宁医院集团的总部，温州康宁医院，今天在他们的八楼会议室里进行现场直播。

一、破坏性心境失调障碍

今天接着第七周的讲解——抑郁障碍。抑郁障碍中的第一个病，在DSM-5里面叫破坏性心境失调障碍， 指的是特别易激惹，特别爱发脾气的一组小孩。ICD-4，ICD-10没有这个病，那时候诊断为儿童双相障碍，现在看来过去诊断儿童双相障碍的实际上是破坏性心境失调障碍，它的表现是遗传学、转归、脑内神经环路、神经标记物都接近抑郁障碍，因此列在抑郁障碍一章。这组患者首选治疗是抗抑郁治疗，而不是针对双相障碍的治疗，也就是说，不是以使用心境稳定剂为主，而是以抗抑郁治疗为主。不同的病因学、不同的归类会导致不同的治疗。DSM-5里面的疾病是按照成长的顺序，大致是从年龄小到大排列，破坏性心境失调障碍是儿童中容易得的病，因此在这章里面排的靠前。

二、DSM-5的结构

DSM-5这本书最大的好处，仔细看就会发现所有的结构都一样。精神障碍诊断与统计手册，美国每20年升级一版，2013年出版，2015年美国全国的系统不管是大学还是民办医院，不管是军队还是地方统统都用新的标准来诊断，也包括它的司法系统。在美国，2015年10月1日以后不再有DSM-4的诊断，正式升级了。中国现在还在使用ICD-10，一到两年后会升级为ICD-11。DSM-5谱系障碍诊断，抑郁障碍就是谱系。后两章不是谱系，第21章是药物所致的副作用，第22章是需要引起临床关注的问题，比如说夫妻感情不好，亲子关系等。

关于病因学分类

这种分法跟以往的分法有什么具体的不同呢？是按照病因的相似性，放到一个谱系里面，谱系里所有的疾病都有相似的临床特征，相似的病因学。这并不是按病因分类，而是按照病因的相似性来分类，即根据遗传学、医学影像学、神经标识物、临床表现的相似性分到一块。

比如说，双相障碍与重性抑郁障碍在DSM-4里面，在ICD的时代放到一个章节里，我们那个时候认为它们是相似的，经过20年的研究发现它们是不一样的，它们的环路，遗传学、家族特性都不一样，因此现在被分成不同的谱系。不同谱系的意思，是指它们在病因上哪怕是相关的，但不是相似的，把相关的病因放在附近的章节，把相似的病因放到同一个章节，同一个章节就是同一个谱系。这是DSM-5巨大的进步，诊断、鉴别诊断比较方便了，因为知道它们在病因上相似，那就一定在治疗上也相似。

每个疾病都有它的诊断标准，所有的诊断标准都在案头参考书里面，为了携带方便。因为在美国80%的咨询师，55%的精神科医生都是女性，女性的包可以携带案头参考书。

在美国绝大部分医院都是民间医院，例如梅奥，最早美国做DSM系统的时候，目的是政府要掌握各个医院，得有一个统计，得有诊断标准，最早并不是为了亚洲地区使用，也不是为了全世界其他地区使用，是为了英美之间，美国做统计的时候有一个对照，慢慢系统做得非常好，现在世界上没有其他的系统能够替代它或者比它做得更好。所以联合国建议把它做给其他国家使用，尤其发展中国家，根据它的系统演化成ICD系统。

关于患病率

毫无疑问，基于美国、英国、加拿大这类的国家，跟世界其他国家到目前为止区别不大，不要记它的绝对数，参考就可以。尤其偏生物学的病，例如精神分裂症、双相障碍，全世界几乎都一样，抑郁障碍、焦虑障碍跟文化、环境、压力有关，总之，越偏生物学的疾病的患病率差别越小，偏社会学的患病率差别较大。

关于病程与转归

在教学的时候，我开始访谈的第一句话，一般都是：我是Z医生，讲讲你的困扰吧，意思是我想听你有什么困扰来找我看病，降低你的阻抗。而访谈结尾的时候，在美国95%患者都想知道他得了什么病、怎么治疗、预后如何，相当于转归，在中国到目前为止，也是95%以上。只有个别的患者说自己根本没病，都是医生说我有病，这样的占5%。例如，警察抓来的，家属劝来的，这些人当然不承认自己有病了。那些相关信息一定要学习病程和转归，对每个疾病都有了解，诚实的告诉患者，哪个病的遗传高，哪个病的遗传因素起的作用不大。

关于风险因素

这个病有的时候跟男女有关，在美国要分清楚，男女有关是疾病本身所致还是求医现象所致？在美国女性跟男性的精神障碍和心理疾病的患者基本上是6-8：1，看病的女性多，男性少，但有的病，因为男性患病率低，有的则不是，女性天然更爱看病，跟她的属性有关。所以我们说女人是情绪化的动物，跟天气一样，变来变去。例如，焦虑障碍求医的最多，女性情绪化多一点，可是看病的时候6：1，患病率并不是差6倍，因为焦虑的人就爱看病，这跟她的求医习惯有关，这也是为什么在美国越是重性精神障碍，男女的患病率越接近，越是轻的、中度的疾病，男女患病率差别越大。为什么心理咨询师在美国80%是女性，因为来求助的患者80%都是女性。

    关于自杀风险

自杀因素，也是经常要学习的，哪个病能导致自杀？这个病什么时候可能自杀？要学习这一部分——自杀因素。例如，双相障碍，大部分的自杀不是在躁狂状态情况下，而是在抑郁状态，而且是在抑郁变好的情况下，抑郁障碍治好了，有能量了，才开始自杀。如果不知道什么患者容易自杀，自杀率多高，是非常危险的。特别对于临床医生，两件事情是必须了解的，一是自杀风险因素的管理，二是人格障碍的治疗。

关于鉴别诊断

我们现在有了神经影像学，有了PEC，这些在这一部分里有详述。鉴别诊断是非常重要的，即这个病跟别的病怎么鉴别？如果不知道这个病的诊断标准，以及与哪些病相鉴别，绝对不能直接下诊断结论。

例如，破坏性心境失调障碍，最需要知道的第一个鉴别诊断是双相障碍。我自己在看病的过程中，鉴别诊断非常快，在我的问话中，一般不超过15到20句话，大家觉得我太神奇了，太有效了，我告诉你为什么。实际上不是伟大，是我在美国看病的英文不够好，脑子里就在想怎么能设计一个应对策略，不管老外说多少句，我不超过20句不露馅，人为的设计这么一个框架。所以前五六年我拼命想，怎么用最简洁的语言来问。人成功以后，历史会很有趣。实际是我的应对策略比较好，你说100句话我说10句话，咱俩的效率要一样，我设计的问诊效率比较高，是这个原因，现在变成优点了，20年以前最大的缺点，20年以后最大的优点，是因为废话少。

    鉴别诊断怎么研究呢？任何病在我这儿不超过前三个，我经常拿一条，最多不超过三条，所有的病都鉴别开，结果效果就好，因为努力去找，这样带学生非常有趣，中国的学生愿意跟我学，美国的学生也爱跟我学医，因为简洁实用，是因为我不会复杂和无用。例如，所谓鉴别破坏性心境失调障碍和双相障碍，一句话，双相障碍在他两次发作之前，不管从躁狂到抑郁还是从抑郁到躁狂，躁狂到正常还是抑郁到躁狂，两次发作到基线，你看过患者一年四季都抑郁吗？双相的意思是有两极，两次躁狂都发作，两次发作期之间是正常的，回到基线。而破坏性心境失调障碍，发作前重，但是两次发作期间也不正常，也属于易激惹状态。这样就可以鉴别开。此外，双相障碍一般都是青春期易得，破坏性心境失调障碍是小孩得。所以我一般就这样鉴别，这不是很简单吗？所以，如果脑子清楚，语言又没有那么罗嗦，三条之内必鉴别。

    关于共病

最后是最重要的共病，即哪个病与哪个病容易一起患。根据大样本，或者叫统计，得了这个病还容易跟哪个病伴发。例如，重性抑郁障碍，诊断标准大家都知道，要求九项诊断标准里符合五项，前一项到两项往往都是非常重要的，也就是核心特征。这里有一个巨大的变化，把例外条款去掉了，过去说一旦家里有了丧痛，家里亲人去世了，就不能诊断重性抑郁障碍，现在只要达到诊断标准可以继续诊断。

持续性抑郁障碍

持续抑郁障碍的强度达不到重性抑郁障碍的标准，持续两年以上，最好的时候，每次连续两个月没病，不叫持续性，持续性的意思不能超过两个月没病，每次好的时候不超过两个月，连续两年以上达到诊断标准。

此外，吸毒等物质使用也可以引起抑郁障碍，用可卡因的人经常抑郁，脑袋长了肿瘤也可以抑郁，这些都要跟抑郁障碍相鉴别。

整个DSM-5中的任何一个谱系都像抑郁障碍谱系这样排列，这本书看起来在不断的重复，因为每个疾病都可以这样理解，这也正是是DSM-5工作委员会的目的。

        主讲：张道龙

编辑：许倩