美国精神障碍诊断标准

DSM-5诊断与鉴别诊断

  双相及相关障碍

【课程实录】

张道龙医生：我们今天继续讲解精神障碍的诊断及鉴别诊断，上次讲了精神分裂症及谱系障碍，这次讲双相及相关障碍。

一、躁狂为什么容易被误诊？

双相及相关障碍非常重要，而且，大陆地区的医生对这类疾病容易误诊误治，常常与其他疾病相混淆。首先，双相I型障碍要求有一次躁狂发作，不管有无抑郁障碍，躁狂则一定需要具备下述特点，即在大部分的时间里都心境高涨、膨胀、易激惹或精力旺盛，持续一周，这就是核心特征。双相I型障碍是指处于一种高能状态。如果患者自述晚上睡不着觉，白天没有劲儿还得补一觉，这就不是躁狂了，可以除外双相；或者患者仅仅是易激惹就被当成双相，这也是不准确的。如果不理解这样的患者的状态，就很容易误诊误治，因为没有理解这个病是怎么回事，然后再理解这些症状是怎么回事，不能割裂和分开。因为躁狂的患者处于这种高能的状态，能量特别多，特别高兴，做事儿经常不计后果。一个礼拜找六、七个男朋友，还可以参加8分钟恋爱，都是他们干的，处于愉悦的状态下报名参加这种恋爱，这样才能把能量释放出去。与之对比，边缘型人格障碍患者则总是担心男朋友把握不住，一担心，一生气，就换一个。边缘型人格障碍还普遍喜欢喝酒，这些人是人格障碍，不知道爱护自己的身体。

心境的紊乱，假如躁狂发作，这种状态必须影响到工作、学习和生活，或者需要住院，或者出现了精神病性症状，则立即诊断为躁狂，不管符合几条诊断标准。如果判断这个患者是躁狂状态，患者还有幻视幻听，控制不住了，说明他严重到了需要住院的程度。这期间当然还要除外物质滥用所致。

因此，在我看来，中国大部分患者是焦虑、易激惹、睡眠问题，医生却经常把这三种患者当成双相。双相障碍与精神分裂症的患病率类似，男女比例相近，诊断都是0.6%、0.8%，都是0.5到1%的之间的发病率。

二、关于轻躁狂

对比诊断轻躁狂，表现是一样的，也仍然是这些症状，持续时间当然是4到7天，强度明显不够，注意这一点，这种发作不能够显著的影响他的功能，不可能住院、不可能出现精神病性症状，但是明显跟他的基线不一样，患者通常自己感觉很好，不会来看病。但是，周围的人观察到，患者明显跟平常不一样，这绝对不是平常的状态，不同于基线，这是轻躁狂。

三、关于重性抑郁障碍

为了便于鉴别诊断，DSM-5把重性抑郁障碍列到一起，一次把它讨论透彻。重性抑郁障碍九项诊断标准中，可能出现边缘型人格障碍的状态，绝大多数小于四天。重性抑郁障碍是低能状态，需要两周以上，其核心特征一定要掌握，即必须有抑郁或者失去兴趣，例如平时爱打扮的人不打扮了，爱读书的人不读书了，这明显不同于基线了，两者之一再加上九项中的五项，那才可以诊断。这与跟刚才说的躁狂、轻躁狂完全不一样，在这里不是谈后果，而是谈能量状态。许多人不会这么读DSM-5，不会这么理解心境障碍，所以才出现误诊误治。

四、关于标注

DSM-5大书中还有很多标注，这些标注都不是特异性的问题，可以用于标注患者属于哪一类。双相的患者可以有焦虑，但焦虑的不是双相，刚才说的很多症状都是跟焦虑症状有关，例如易激惹、爱发脾气，都是焦虑的表现。季节模式，例如每天都春天发病。快速循环，是指一年能有四次以上，非典型的特征。心境协调性，是指高能的时候就认为自己是上帝，抑郁的时候认为自己一无是处，这是心境协调，此外还可以心境不协调，这不是特异性诊断，所以不能夸大，而上述核心特征却是特异的。紧张症，是指肌张力增加，人站在那儿也不动，精神分裂症可以有、双相也可以有。