精神活性药 物使用指南

精神药理学

 安非他酮与米氮平

安非他酮

【课程实录】

这个药属于抗抑郁药的一种，同时增进脑内去甲肾上腺素和多巴胺两个神经递质的浓度。目前准确机制不清楚，但知道它不是通过再吸收抑制。

第一、这个药物有别于SSRI、SNRI类药物，就是不增加脑内的五羟色胺，所以也不会有五羟色胺引起的副作用---性功能障碍以及胃肠道的刺激。

第二、增加多巴胺，因此这个药物帮助别人戒烟。因为能增加多巴胺，使患者的成瘾发作时的渴求减少。吸毒的人、吸烟的人都是因为多巴胺增加。这个药既能抗抑郁还能帮助别人戒烟。在美国区分跟戒烟同一个药，英文取了两个不同的名字，用于戒烟时叫Zyban，抗抑郁药叫安非他酮bupropion，这也是为了市场化的需要。

我们知道，焦虑的病人一般跟五羟色胺、去甲肾上腺素这个系统有关系。这个病人这个药物等于是作用在去甲肾上腺素和多巴胺上，而且作用不是很强烈，所以它对抗焦虑效果不好，而抗抑郁药效果是明显的，从侧面反映出焦虑机制跟别的不一样。这个药抗抑郁上等同于或类似于SSRI以及SNRI，但不优于它们。

第三、安非他酮的副作用：

1因为这个药增加了多巴胺，它能降低癫痫发作的阈值。如果有癫痫发作史或者受过脑外伤，一刺激容易诱发癫痫。SSRI以及SNRI理论上来说也降低癫痫的阈值，但没有这个药物明显。

2在进食障碍里，神经性厌食、贪食里面，用这个药物容易诱发癫痫发作，统计上高于SSRI和SNRI。

在癫痫病人、脑外伤病人容易得癫痫的和进食障碍的人群中这个药慎用。

3增重效果也基本上是中立的，基本上是五磅，一般不超过十磅。

第四、安非他酮还可用于ADHD

恰恰因为有多巴胺的作用，这个药对ADHD有效，只是没有那些强烈，FDA也没有批准，因为这个机理，在用的过程中发现效果是好的。

第五、安非他酮的联合用药

可以与SSRI类药物联合应用。SSRI提高五羟色胺的作用，联合应用相当于给病人单胺氧化酶抑制剂。如果患者用SSRI的过程中性功能障碍比较明显，SSRI药量只好降低一半，疗效也会随之降低。如果补充上安非他酮，这样治疗作用没有降低，副作用则显然减少了。

【现场互动】   

    李志梅医生：心内科有很多焦虑合并肥胖、抽烟的患者，心脏康复中有一条就是戒烟，又焦虑又抽烟，建议他戒烟的时候用这个药还是挺好的。但是我也有一些疑问，这个药增加了去甲肾上腺素和多巴胺的浓度，除了增加脑内的浓度，全身的浓度是不是也增加，如果增加的话，它的副作用对心率和血压会不会有影响？

张道龙医生：本身这个药物虽然作用在两个系统里，但是它弱于文拉法辛SNRI，焦虑的时候尽量不选择这个药物，这个药物治疗焦虑作用弱，它抗抑郁药还挺好的。如果仅仅是为了戒烟没有问题，也不会增加血压，是因为它本身这方面都比较弱。

米氮平

这个药是多功能、双通道，它增加了脑内五羟色胺和去甲肾上腺素的释放，还阻断五羟色胺II受体和五羟色胺III受体，同时阻断组胺受体。

药物特点：

本身又抗抑郁，又抗焦虑，作用都挺强的，有点相当于SNRI了。

因为它阻断五羟色胺II受体，没有性功能障碍，性功能跟五羟色胺II受体有关。

因为它阻断五羟色胺III受体，因此没有肠道的腹泻、肠道易激惹的副作用。肠道的这个副作用跟无羟色胺III受体的激动有关。

同时抗组胺受体，帮助催眠。

副作用是增重，平均增重10到15磅，平均是10磅。

这里面也涉及到了五羟色胺和去甲肾上腺素，它增不增加血压呢？效果非常弱，安非他酮和米氮平或者瑞美隆能够作用在去甲肾上腺素，增强它的浓度，本身并不像我们说的SNRI这样必须要规律性的监测，因为它暂时不能引起副作用。

米氮平的量效关系比较特殊。它的平均剂量是7.5毫克到45毫克，超过30毫克的时候，催眠效果下降。催眠最多用到30毫克，用15毫克跟用30毫克相比，30毫克催眠效果好一点。抗抑郁、抗焦虑的作用随着剂量的增加而增加。

联合用药可以选择SSRI，因为它不是选择性五羟色胺再吸收，恰恰因为它能够阻断五羟色胺，用它等于阻断这两个受体。我们早晨可以用SSSI，增强五羟色胺，却克服了五羟色胺性功能障碍和胃肠道反应。这药有抗抑郁、抗焦虑、增进食欲、增进睡眠的作用，反过来也是因为增进食欲、增进睡眠，也会有增重的效。

这个药自从问世以来解决好多其他问题，目的就是为了用五羟色胺II受体和五羟色胺III受体的拮抗作用。这个人得肿瘤了，吃不进去、喝不进去，毫无疑问会用它，因为不但让他得肿瘤的人，又有腹泻，把五羟色胺III受体阻断效果不就好了吗？得肿瘤的时候这药物总会有效，在联合会诊的时候，作为医疗之家的时候，整合性医学的时候知道怎么会诊用药，腹泻马上减轻了，实际上用了五羟色胺III受体拮抗剂的作用。