精神活性药 物使用指南

精神药理学

SNRI类抗抑郁药物和5-HT₂受体拮抗剂

【课程实录】

第一单元  SNRI类抗抑郁药物

一、         SNRI类药物机理    

我们今天要讲选择性五羟色胺和去甲肾上腺素再吸收抑制剂SNRI，也就是我们经常说双通道抗抑郁剂。SNRI是抗抑郁药，同样可以治疗焦虑障碍，这是它的适应症。

双通道是指它既能增加脑内的五羟色胺，还能增加去甲肾上腺素，药物的作用效果优于SSRI，但并不优于三环类、四环类抗抑郁药。双通道的SNRI比单通道五羟色胺再吸收抑制剂SSRI副作用更大。五羟色胺带来的副作用有性功能的障碍、腹痛、腹泻等。去甲肾上腺素最常见的副作用是诱发和加重高血压的风险。药物过量的风险（指按一个月剂量顿服的风险），给病人开这类的药物的时候要注意病人是否有不断用过量药物自杀的风险。药物相互作用的风险，如不能与MAOI（单氧化酶抑制剂）合用或停药后立即加用MAOI。

 由于SNRI作用在两条通路上，既参与了五羟色胺再吸收，又参与了去甲肾上腺素再吸收，就比SSRI多了一个好的作用，能够调节疼痛反应。我们知道疼痛跟很多因素有关，其中一个因素就是去甲肾上腺素这个通道，一般能够调节去甲肾上腺素的神经元往往能够调节疼痛。代表药物有文拉法辛和度洛西汀。这两个药对疼痛的缓解作用远优于五羟色胺，类似于三环类抗抑郁药，道理是一样的，是因为它本身跟去甲肾上腺素有关。

有人曾经问，既然作用在双通道上，会不会比单通道的作用大呢？答案是比单通道作用大。在临床使用的过程中，有人说可能因为剂量不一样，没有什么可比性，但是在临床观察中，SSRI能不能治疗重性抑郁障碍和焦虑障碍是学界争议的，双通道的药物在住院的病人中对比的研究中非常靠谱，尽管单通道文献报告有争议，总的来说在住院病人的治疗中SNRI的在抗抑郁方面的效果是肯定的。

二、         两个代表药物：文拉法辛和度洛西汀

SNRI类药物有两个代表药：文拉法辛和度洛西汀。它们的作用机制不完全一样。文拉法辛一天的总量低于150mg时是单通道-SSRI通道，不管是75mg Bid，还是150mg Qd，它既没有去甲肾上腺素再摄取抑制剂（NE）的镇痛作用，也没有NE的抗焦虑的作用。如果超过150mg可引起高血压，例如病人本来是边界性的高血压或者是高血压已经稳定的病人，用了一天的剂量超过150mg的文拉法辛之后变成真正的高血压了，这时候要么选择其他的药物，要么调整抗高血压药物的用量，每年都有病人因为使用文拉法辛出现血压高。就像五羟色胺不只作用在大脑，还作用在肠道一样，去甲肾上腺素所涉及到各个部位都会受到影响。

      第二个药是度洛西汀。这个药初始计量30mg就已经作用在双通道了。优点是双通道启动迅速，缺点是从初始剂量开始就要注意副作用，不能引起病人高血压。文拉法辛已经过了专利保护期，价格会便宜一些，度洛西汀还在专利的保护期之内，价格就会高一些。但是我刚才说过了，在美国用药的时候不是经常考虑到它的价格，但是它的价格确实有区别。

我们看到双通道优于单通道。反过来说，既然是这样，为什么不一开始就选择用双通道啊？确实可以选择双通道，但我们不仅要考虑疗效，同时还要考虑安全性。目前SSRI被认为属于安全性最好的，尤其是我们第一次治疗病人的过程中，搞不清楚他会不会自杀。往往选择SSRI，自杀的可能性非常小，腹泻的可能性非常大，吃完之后闹肚子，马上去急诊室就能治疗，很少有人吃了这个药死掉。这就是在实践过程中首选SSRI的原因。