精神活性药 物使用指南

精神药理学

第 1 讲： 导论

【课程实录】

一、关于教材

我们使用的教材是由美国斯坦福大学的Alan F. Schatzberg和Charles Debattista教授编著的《精神活性药物的使用》。这本书的中文版由武汉中南大学范静怡教授、张晓梅博士以及张道龙教授共同翻译，预计明年出版。我们将通过教学笔记的办法逐步与大家分享精神活性药物使用的一些基本原则。

二、精神活性药物的使用原则

（一）药物不是万能的

不管心血管医生还是精神科医生，经常使用的工具是药物，但不是来了病人就开药。正确的诊断才导致正确的治疗，要先正确的诊断、鉴别诊断，概念化提出治疗计划，里面的生物部分才涉及到药物。我们说到药物使用，是在前面这些工作都完成的情况下学会正确的选择药物。

药物毫无疑问是非常有用的工具，但药物不是万能的，甚至在我们的精神医学里都不是主要的。我这样说可能很多人跌破眼镜，原因在哪儿呢？精神障碍不论是抑郁、焦虑，安慰剂的有效率能达到40%，有的人说还能高于40%。这也解释了，为什么我们有的时候仅仅跟病人谈话，没有使用药物也能解决问题。有人还说认知行为疗法和药物在治疗抑郁症、焦虑症时治疗效果是一样的，也就是说纯粹通过谈话治疗和纯粹使用药物，两者的疗效大致相当，所以我们千万不要神话药物。

（二）单剂量、足疗程使用药物

我们给病人用药，药物品种越少越好，尽量用一个药物，足疗程使用。不得不用两个药物时，要尽量避免联合用药、多重用药，不使用合剂。原因是这些药片都是化学毒品，很少有药物没有毒性作用的，药物都要通过肝脏代谢，过量的药物会引起肝损伤、肾损伤。即使是来自于植物、非化学合成的中药也照样损伤。西医研究药物的毒性，中医不研究，所以民间才说中药没有副作用，但这是没有任何科学根据的。

如果一定要同时使用两个药物，有两个原则需要注意：

1.药物治疗的作用可以叠加，但治疗的机理不能一样。比如抗抑郁的药物，我们不建议选择两个SSRI合用，因为它们的治疗作用是一样的，机理也是一样的。可以选择一个SSRI，一个安非他酮，SSRI是通过五羟色胺再吸收抑制，安非他酮通过甲肾上腺素和多巴胺联合增强起治疗作用，治疗作用是相同的，都是治疗抑郁症，但是治疗的机理是不同的，我们主张这样联合用药。

2.避免副作用叠加。

    比如治疗双相的卡马西平和治疗精神病性症状的氯氮平，它们的治疗作用和治疗机理都不一样，但他们的副作用一样，都会引起骨髓造血功能紊乱。同理，我们不能同时使用两种会引起癫痫的药物，类似这样的副作用相同的药物都不能同时使用。如果同时使用，就会放大副作用，这是我们应该尽量避免的。

3.使用药物也要强调生物-心理-社会。在用药物的同时，还要加上心理咨询和社会功能的干预调试，搁到一块，才是完整的治疗方案。

三、精神活性药物的命名

在临床实践中，经常会遇到以下情况：一种药物叫抗抑郁药，可是同时又治疗焦虑；病人在网上查到某种药物是FDA批准的抗精神分裂药物，但医生为什么用它来治疗双相？病人是心境障碍、双相障碍，怎么给抗精神分裂的药物呢？这带来了很多混乱，但这不怨老百姓，问题出在最早设计命名药物的时候。

科学家在做“习得行无助”动物模型的时候，将老鼠放在笼子里，门口放上食物，老鼠去门口拿食物，每拿一次电击一次，以至于到最后躲墙角里哭泣了，放弃了。明明饿的很难受，但一到门口就遭受电击，慢慢的老鼠看到食物也不拿了，慢慢变得抑郁，只能等死，这就叫习得行无助。后来发现某种药物让他重新恢复了，又想探索了、又想寻找食物了。严格地说，老鼠有没有抑郁都不清楚，本身是不是抑郁也不清楚，所以基于这样的动物模型筛选出来的药物，当然不可能是只治疗抗抑郁了。拿人类来说，我们人类有抑郁，一个人的失恋抑郁、失业抑郁，得了慢性疾病的抑郁，得了绝症的抑郁，各种不同的抑郁怎么能是一样的呢？所以我们到底脑内发生了什么？到底哪种东西真正跟五羟色胺有关？哪种跟去甲肾上腺素、多巴胺有关？都不知道。我们的焦虑也同理，什么是人的焦虑，老鼠跟人的焦虑一样吗？人由于失业、失恋、考试、前途无望、得绝症等产生的焦虑，跟原发性的没有原因的焦虑是一样的吗？不知道。什么引起各种不同的焦虑？不知道。哪种递质参与了不同的焦虑？不知道。我们只知道大概有这些物质参与了这个过程，我们试图改变它，并且发现有效，所以药物是这么研发出来的。但并不是说五羟色胺，参加抑郁就不参加焦虑，也不是说去甲肾上腺素只参加焦虑不参加抑郁。人类的症状和神经递质的紊乱不是一一对应的关系，但在试错的过程当中发现，改变某种神经递质患者的症状得到了缓解。虽然一种神经递质对应的不只一种症状，但是用这个药物改变的是一种递质，这种递质能改变一种症状。但并不存在着一种递质一种药物对应一种疾病的情况，没这么简单。因此，例如某种药物叫抗抑郁药，它主要改变五羟色胺在体内的平衡，那么五羟色胺可能参与什么就改变什么。

这也恰恰解释了药物副作用的来源。仔细想想，我们用左洛复、百优解，提高了去甲肾上腺素五羟色胺的浓度，抑郁好了，焦虑好了，可是病人出现了腹泻。原因是五羟色胺不仅存在于大脑中，同时存在于肠道中参与水盐代谢。药物改变大脑中五羟色胺浓度的同时，也改变了肠道的五羟色胺的水平。你用百优解，脑袋的百忧解决了，但是开始胃痛了。所以我们说，准确的理解药理学，要知道这个药物改变了这种递质，这种递质到哪里就在哪里发生生物学作用。这是为什么当你真正开始学习药理时，书本看起都非常长而且晦涩难懂。不仅读英文原版书很困难，就算翻译成中文也很生涩。但是我们必须去学习，也必须这么解释给老百姓听，这样老百姓才能明白为什么抗抑郁药还抗焦虑，为什么抗抑郁药吃完以后会腹泻。

四、精神活性药物的研发

有的患者问我，你为什么不能设计一种只改变大脑中递质的水平，不改变肠道中递质水平的药物。我肯定的告诉你，所有的药厂都在拼命做这个东西，之所以没出现，一定是因为没有做出来。我们当然不想药物有副作用了，但事情并非尽如人愿。我们的科学家一直没有停止奋斗设计这些药物，其中一个成功的就是米氮平，这个药完全是实验室设计出来的。五羟色胺与腹泻有关，与肠道有关，而且药物是先到肠道后到脑袋，这是吸收的过程。我们怎么能够让肠道不蠕动呢？五羟色胺III受体与肠道功能有关，只要把这个受体阻抗住，那不就做到了病人提出来的，只在脑袋起作用，不在肠道起作用了吗？科学家设计出了这种药物，它叫米氮平。病人一吃米氮平的时候没有腹痛、腹泻，达到了这个目的。老百姓又问了，既然去甲肾上腺素和五羟色胺都参与抑郁，为什么不设计一种药物这两个东西都管呢？你说对了，我们药理学家们想到了，但这个药物的副作用不仅仅是五羟色胺再吸收抑制引起的腹泻，还有性功能障碍，科学家们进一步研发，阻断五羟色胺II受体，它跟性功能障碍有关系。于是经过修改，米氮平既没有腹痛、腹泻的问题，也没有性功能障碍的副作用。米氮平设计了双通道，不但能够调节五羟色胺的再吸收，也能调节去甲肾上腺素的再吸收，这应该是世界上最好的药物了。可世上没有十全十美，只有七美、八美。米氮平有一个致命的副作用，是谁都没有想到的，那就是病人会增重。药物的研发说起来容易做起来难，化学物质不是随便修改就随便发挥作用，有的时候修改会带来新的副作用。经过几十年的努力，即使到今天科学家也没有设计出不增重版本的米氮平。这就是药物的由来，从最初的筛选，到有目标的去改变某种神经递质，阻断什么受体，这就是一个理想的药物设计过程。

五、如何学习临床药理学

科学家们设计这些药物都非常清楚它的分子结构，非常清楚它的目标作用在哪个受体上。虽然我们医生不参与药物设计，但我们是使用者，在使用药物的时候也一定要遵循这样的原则。很多的人学精神活性药物，不知道为什么要读临床药理学。临床药理学不同于基础药理学，临床药理学会告诉你这个药物有什么治疗作用、有什么副作用，这个药物作用在什么样的受体上，预期带来什么样的情况，哪个药跟哪个药能合用、哪个药跟哪个药物不能合用。给你们举这些例子，是希望以后你们在学习的过程中，要反复在书里面去找，每个药物作用在哪个受体，尽管它并不理想。虽然说精神活性药物不是万能的，但没有精神活性药物对精神科来说也是万万不能的。未来一年时间希望你们通过随堂笔记能够学会精神活性药物，这个班结束的时候你们都会得到中文版。

我们为什么要用真实案例，是因为只有真实的案例才能让你看到病人服药后的真实反应。这个药好不好使，病人反应如何，下一步准备怎么调，A方案不行的时候有没有B方案，在这个过程中才能学会正确使用药物。看病不是拿一个量表一种药物搞定一个病人，这种情况基本上不存在，基本相当于一个安慰剂的效应。一个老大夫本身就是治疗，跟药物一点关系都没有。到现在为止还没有发现一个最好的药物，也没有发现一个最坏的药物，因为最好的药物地球上不存在，最坏的药物FDA不会批准。药物各有千秋，正确的掌握它的使用才是医生的基本要求。