志愿与职业规划

出国后面临工作、经济和绿卡的多重压力，我抑郁了

美国执业精神科医生：张道龙

编辑：姚立华

【案例概览】

来访者，女性，30岁左右，海外留学硕士，外企职员。来访者目前在X国工作（某发达国家）。来访者曾在两年前和一年前分别找张医生咨询过两次，第一次是咨询自己是否得了贪食症，第二次是咨询是否要为了相恋几年的男友，放弃去X国工作的机会。

目前，来访者在X国面临较大压力，主要是工作动荡和个人经济压力，已经出现了抑郁症状，目前服用舍曲林，每天25mg。

本次咨询主要是想探讨如何应对目前的压力及用药事宜。

【咨询实录】

1.    张道龙医生：你好，讲讲你的困扰吧。

2.    来访者：是这样的，不知道您对我还有没有印象，一年前跟您做过一次咨询，我当时跟我的男朋友还在一块，之后和我男朋友分手了，现在已经在X国了。我这次主要想问一下，我最近面临的压力比较大，工作，感情，包括我的绿卡等方方面面的事情特别多，我开始感觉到有些抑郁倾向。我自己本身也读过心理咨询，对这个比较敏感，后来我去找医生，他建议我用左洛复，一种抗抑郁的药。我想问我这是什么情况，抑郁情绪还是轻度抑郁症，到底需不需要用这个药，如果不是特别必要的话，我不是很想用。   

3.    张道龙医生：医生认为你抑郁了，你到什么程度？

4.    来访者：症状就是当时有那么一两天的时间，24小时左右，我感觉到有一种以前从来没有过的情绪低落，就是抑郁的低落，感觉什么都跟我无关，什么也不在意，什么也不想做，没什么希望感，没什么让我开心的。从身体症状来说，感觉当时老是觉得喘不上气来，心跳不规律，基本上是这样，睡觉特别多，跟很多人失眠不一样，我就老想睡，什么兴趣都没有，就想睡觉，就是这样一种感觉。

5.    张道龙医生：食欲呢？

6.    来访者：我朋友感觉到我不太正常。食欲不太想吃，但是影响不是太大，一点点。

7.    张道龙医生：但也有影响，体重呢？

8.    来访者：体重还好，没什么变化。

9.    张道龙医生：工作缺勤吗？

10.       来访者：那倒没有，但觉得效率比较低，注意力比较难集中，就是觉得做什么也没意思。   

11.       张道龙医生：这个持续了多长时间呢？

12.       来访者：很短，也就一两天，我当时觉得不对了，后来做检查，做心电图，心脏没有什么器质性的问题，之后又会好一些，当时医生让我吃这个药，我觉得服药后的副作用还是有的，感觉特别嗜睡，医生说很正常，我觉得真的有必要吗？因为我前段时间休了个假，调整了一下状态，当然压力还在，但我觉得好像之前那种挺吓人的感觉没有了。

13.       张道龙医生：一共吃了多长时间的药？

14.       来访者：有一个月了，医生说得6个月，我觉得真的有必要6个月吗？

15.       张道龙医生：从药物治疗角度是对的，一般要9到12个月，最少6个月，时间是对的。但是你需不需要用药得经过评估。

16.       来访者：有的时候忘吃了，也没什么事儿，好像也没有觉得吃这个药跟没吃这个药有什么区别。

17.       张道龙医生：是，你的剂量比较低，才吃25毫克是吧？

18.       来访者：开始是25毫克，后来是50毫克。

19.       张道龙医生：可吃可不吃，听起来你属于这个现象。下面怎么评判该不该用呢，如果不停药还好，停药后压力变大又有问题了，就必须得吃，一吃就得至少持续6个月， 6个月后慢慢减量，50毫克变成25毫克，或者到5个月开始减，这个药的副作用非常有限。现在你的身体明显给你发出信号来了，刚才说的所有症状都是抑郁的症状，而且出现躯体症状，心脏、心率失常。你到了X国毫无疑问这是适应障碍，你有其他的办法能让你症状变轻吗？药物不变的前提下，度假肯定是没有压力了，可是度假只是短期的，一周、两周，回来后还是要面临压力，你有没有其他的办法去减压呢？当你压力特别大的时候身体出现反应，没有压力症状就没有了，说明你不是原发性抑郁，除了药物以外，有其他的办法能够减压吗？

20.       来访者：我觉得是我有一点像急性的，我来X国一年了，之前一点事儿都没有，一直都挺好的，最近好多事儿赶事儿全都一块了，像急性的抑郁。

21.       张道龙医生：抑郁没有急性的。

22.       来访者：最近工作状况出现问题，公司大规模裁员，压力特别大，整个公司特别动荡不安。我在X国申请绿卡，申请到之前如果工作有变我必须回国，我又刚好买了房子，方方面面的这些事情都是一下子赶到一块。但是我现在度假回来以后事情好像有一些转机，基本确定工作稳定了，绿卡的事情也已经到最后一步了，好像这些压力源消失了，我不像前段时间觉得各方面都hold不住了，现在觉得好像之前都拧巴在一块的东西，开始揉开了，散开了。所以没有什么像前一段时间那么没有出路的感觉了，这算不算从客观上面会减少压力的状况。至于调节嘛，原先有很多爱好，你知道抑郁情绪一上来什么都不想干，爱好也不想做了。

23.       张道龙医生：对的，这些是说你要做这些东西能够预防它，不是来了抑郁那天什么都不干。我还想问，你刚才说有减压的办法，压力自然没了就没事儿了。你确认现在绿卡大概还有多长时间能解决，你觉得最后一步就好办了，是一年之内吗？

24.       来访者：一年之内。

25.       张道龙医生：工作一年之内没有任何问题吗？

26.       来访者：我基本确定不会有了，前段时间跟老板谈了一下，听他的意思，我觉得他还是非常希望我能留下来的，裁员应该不会波及到我。

27.       张道龙医生：什么时候能知道确切消息，公司现在完成裁员了还是正计划裁员？

28.       来访者：一直在进行中。

29.       张道龙医生：大致什么时候这个过程能完成呢？

30.       来访者：一直会继续，起码接下来几年都会，我公司整体状况是不明朗的。

31.       张道龙医生：这问题和你要不要用药相关。刚才讲你是适应障碍，你这个压力不去掉，很容易复发，反复复发就是大麻烦。工作上的事不能马上得出答案，目前来看办绿卡的时间之内，工作很稳定，绿卡也很有希望，你现在又不抑郁的状态，你当然可以减药了，把爱好先恢复，不管爱好什么东西，把它拾起来，巩固一个月以后就可以减药了，爱好越多越好，喜欢运动就运动，喜欢谈恋爱就谈恋爱，相当于抗抑郁药了，当然可以不用真的抗抑郁药了。假如你跟我说半年之内我们公司讨论第二波裁员的时候就不能停掉，那半年很可能是你，你现在听起来一年之内没问题，我认为减药是可以的。原则上是你的压力源能解除，或者慢慢的裁员还不会今年定，几年以后好办。更主要的是这一个月内不能够停药，去把你的爱好恢复，如果爱好恢复了发现情绪就达到度假的程度，真的很好，经过一个月的爱好，不管是什么坚持做一个月。下个月开始减到25毫克，再利用一个月停下来了。马上停会反弹，会出现戒断症状，你需要一点保护，这期间把爱好接起来，用爱好好了之后，再减药，快速加、快速减容易中毒，这类的药慢慢修复你脑内的神经递质的平衡，突然停下来对你不好，不像突然怀孕了，担心会对小孩有影响，没有紧急的情况，逐渐减药对大脑保护特别好。你现在听起来挺正常，毕竟刚经过一次动荡。反过来这也是告诉你，你面临的不是一般的压力，你面临着经济、失业双重的压力，一般人都坚持不住，你这是正常人的反应，少部分特别坚强的人才能挺住，你明显不是特别坚强的人。同时也看出你的身体的上限，承受不了那么大的压力，下次注意遇到压力来源的时候，得想法给自己减压，减压是最合理的，咨询是其次的，用药是最后的选择。先保护一个月，恢复原来的状况，清楚这顺序吗？

32.       来访者：了解了。

33.       张道龙医生：好的。还有别的问题吗？

34.       来访者：有一点很奇怪，因为我之前是有进食障碍的，我偶尔有暴食、催吐的，自从抑郁了，我一点事儿都没有了，我就很好奇。

35.       张道龙医生：对，因为是这样的，为什么人会贪食完就催吐呢，因为怕胖。但是当一个人抑郁的时候，对这些都没有要求了，一个抑郁的人头不梳、脸不洗，不性生活了，不打扮了，什么都无所谓。为什么当一个人有其他的毛病，抑郁的时候，这些疾病都可以变缓了，因为无所谓了，已经在精神上放弃了，抑郁好的差不多了，在压力下有可能症状又回来了。这就是人生的一个平衡，很有意思的一件事情。

36.       来访者：我知道了。

37.       张道龙医生：就像一个人脑袋疼的人，脑死亡了就不知道疼了，并不代表是好事儿。你现在用的药本身还治疗这个事，所以你这一个药既治疗抑郁又治疗贪食，这东西就会平衡，部分原因药物起作用，抑郁起一半作用，药物本身也在起作用。所以为什么让你坚持一段时间，把爱好替换了以后确认都能自己控制自己了，哪怕有点贪食，当然也比用药安全。你现在这种状态在我看来是抑郁加上药物本身起作用，这是好事儿。不能一辈子用药了，现在讨论的是6个月用药，你已经用过一两个月了，这药没有什么大的副作用，不是坏事儿，但是你利用这个时间在贪食回来之前，把爱好恢复过来了，把身体调好，那是好事儿，出国多少都有点适应性的问题，看起来你的第一次危机过去了。这样清楚吗？

38.       来访者：好的。

39.       张道龙医生：现在一个一个解决，有一个轻重缓急，爱好恢复是第一个选择，第二，慢慢减药，第三，才是贪食的问题，这是过去的老问题，不是最严重的。

40.       来访者：好的，没有问题了，谢谢道龙老师。

41.       张道龙医生：不客气，有需要再联系我们。

42.       来访者：谢谢您！

【张医生点评】

首先，我们刚才分析了患者有这么几件事儿，像适应障碍伴抑郁。适应障碍就是难以适应X国的生活，出现了严重的问题，经济危机，不该买房子的时候买房子了。到X国千万不要炒房，否则就带上枷锁了，不知道能不能留在X国，就抓紧炒房，这种思想非常恐怖。假如早一点找我们做咨询，会跟她讨论暂时不能这样做，办好了绿卡再买，不要那么着急，在X国房价不会涨那么快。

第二，这次症状来得特别突然，这是适应障碍，不是原发性的抑郁。没有急性和慢性的抑郁，一般是数月引起的，只是你发病那天非常重，不想活了。这是在X国长期带来的，面对那么大的压力，工作又面临着裁员，自己买房又有问题，就出现适应障碍。为什么医生想到给她用药，说明达到诊断标准了，确实是轻度到中度。她的压力容易减轻，现在看到的她能量恢复到原来的基线，不知道当时绝望的时候是什么样，医生看到她的时候和今天看到的不一定完全一样，这是需要注意的问题。说明诊断正确，这是适应障碍伴抑郁，治疗药物选择正确。压力源有两个，都去掉了，其一是老板告诉她工作没有问题；其二，绿卡还差八九个月，比抗抑郁药还好使。适应障碍有就是压力源带来的，压力源没有了，就没有问题了。她的躯体已经发出信号了，过去还有贪食问题，SSRI对这两件事都有效。从原则上减药一定要逐渐减，假设患者回去决定减了，先减一半，不能是突然减药。

我们心理咨询得问她，压力源怎么清除的，怎么保证不来，你有没有什么爱好，能不能恢复爱好，不能明天恢复，后天又忘了，给她一个月的时间，最后又突然有动机面询的事儿，多吃一段药，确实有帮助。她说过去有贪食、呕吐，现在都轻了，因为抑郁了或者用的药在起作用，这样更多一条路，至少吃一个月或者两个月，再吃完两个月跟6个月的区别就小了，从达到临床治愈的角度看。

所以作为没有评估的咨询是不行的，你不看DSM-5怎么知道这些东西，还得知道病人是如何变好的。如果她说‘我昨天碰到一个老外给我指明一条路，第二天就不抑郁了。’这肯定非常不可靠。她说的是度了假，老板说裁员不波及她，之前的爱好也慢慢恢复了。这就对了，适应障碍本来就这样，必须符合科学的逻辑才能行，咨询师不知道生物、心理、社会，何谈逻辑？如果说再有30年就拿到绿卡了，那人都垮了，还有一年完全能坚持的。假如她每三个月出现一个症状，因为适应不了，那就真不如回国了，虽说会吃点雾霾，但别的事儿好，不能天天生活在痛苦之中，这时候评估一下社会资源问题。为什么说一定要生物、心理、社会？只有基于全方位的评估，才能够有针对性的干预。这个来访者，得评估什么原因使她抑郁，怎么变好的，怎么加重的，药物纠结在哪儿，药物有用没用？还有没有其他的方法替代药物治疗？对她来说是拿到了绿卡毁掉一生还是好事儿？社会资源怎么善用？得这样全方位的干预，支持科学的做法，不管行为科学还是药理学，合情合理才能做好咨询。这样有一天她遇到困难的时候就会回来。

有的人一直没明白美国的商业模式，因为一个人的一生中来找我。我把它放到360天来说，一个人一年找我5次，一天看8个病人，一年就365天，你乘下来就知道怎么回事了。因为他们不断的有问题来找你，一次是厌食来找你，一次是婚恋来找你，另外一次是海外留学，一辈子有问题都找你，一辈子也不过行医30年，这样你的病人就占满了。这个问题的背后就是你的咨询能力，假如患者觉得没有帮助凭什么回来，所以出现投诉率多，恶性循环。我这次咨询跟儿媳吵架的问题，上次是因为抑郁障碍，过两天把儿媳拉来了，患者就会越来越多，咨询的客户也是稳定的，收入也是稳定的，美国都是这样的，这是正常的培养方式，正常的市场反馈。国内的咨询师天天跟班就是学不会咨询，拿了一大堆证书还继续去跟班，跟完班依然不会，患者来得也少，又不肯交费，整个行业都是一锅粥。这个案例可以让大家知道什么是适应障碍，还能看清怎么做咨询。这就是咱们说的咨询，在美国脱落率5%，咱们是95%，我问题都解答了，为什么不来呢？换一个医生都不行。我们基本上医生跟患者的关系，就像跟理发师的关系一样，每次都是找同一个理发师，理发师休假一周也要等他回来，服务业都是这样，这后面透露着信任，这就是最好的例子。

【学员互动环节】

问题一：刚才这位女性来访者，前面两次问题加上今天的，来访者在人格上这么敏感，会不会有些人格上的特质或者障碍是需要我们关注的？

张道龙医生：没有，人格障碍是人际关系障碍，来访者没有一次来咨询的是人际关系障碍。第二次咨询她是说到了X国，男朋友不让去，X国重要还是男朋友重要，这是价值观的问题。她是属于纠结，不是人格障碍，不能乱用人格障碍，人格障碍指人际关系障碍。这个来访者是患得患失、纠结，本来自己想吃又怕胖，一会儿吃一会儿吐。天上一个月亮，水中一个月亮不知道哪个更圆、哪个更亮，不知道X国重要还是男朋友重要。假如我想去我去的地方，不管有雾霾还是有什么，我都会去。纠结的人就会觉得中国这个人也不错，X国也挺好，天天是这样，患得患失，容易有这些问题。好的机会都错过了，我挣钱比他多，那个挣钱比我多，但是长的不怎么样，每个人都在看这种东西，本身就是矛盾体，没有一个人会完美的。你说她有什么特点，就是纠结。但是今天她没让你解决这类问题，让你解决的是我现在该不该吃药，到X国为什么发病？当有一天，她来了说‘我觉得很奇怪，为什么在中国很失败，来X国这么多年，也有了房子，有了绿卡，还是高兴不起来？’这需要讨论，为什么在中国有中国式的忧伤，到X国有X国式的抱怨？为什么到哪儿都有问题？说明不是X国、中国的问题，她是最大公约数，这时的咨询倒向另一种。不是泛泛的谈谈人格方面的问题，不是那样的。