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婚姻家庭

公婆对我非打即骂,老公默不做声,我该怎么做?

美国执业精神科医生:张道龙

编    辑:刘金雨

【案例概览】

   来访者为30岁出头的女性,本科学历,中学教师,已婚,有个3岁的儿子。从北方嫁到南方,结婚以来一直觉得丈夫家欺负外地人的感觉,欺负到发火才能消停一点儿,所以来访者的脾气越来越差。刚开始没有与公婆住在一起,生孩子后开始住在一起,无法理解婆婆的很多做法,导致自己的情绪彻底崩溃。一年多以前,也就是婆婆去世前,来访者被诊断为抑郁症,试图自杀被丈夫拦下。婆婆去世后来访者情绪明显好转。

与公婆一起生活时,婆婆常常非打即骂,比如公公婆婆两人吵架,公公打婆婆,婆婆就会打她。婆婆打完来访者还找女儿告状,说是来访者打她,带着女儿一起去打来访者,致使来访者情绪爆发,拿着菜刀追着她俩打,自此后婆婆有所收敛,但会骂她。婆婆生病后,因无法忍受病痛折磨,上吊自杀。现在公公又开始对媳妇各种不满意,来访者比丈夫收入高很多,负担家里大部分开销,每天除了上班还要伺候一家老小,洗衣服做饭做家务,但公公总说他们不管他。来访者认为她为家里的付出全部被否认,感觉活着没什么意义,对生活没什么兴趣,也没什么食欲,睡眠还好。

【咨询实录】

1.   张医生:你好,我是张医生,讲讲你的困扰吧!

2.   来访者:我每天都觉得特别不开心,生活没有意义,这都是跟我老公结婚以后的变化。我老公本身是一个很好的人,脾气也特别好,但就是因为他脾气特别好,跟谁都特别好,所以有什么问题,他也不会帮我去解决。婆媳矛盾是千年来的主题,关于我和他父母之间的矛盾,他也就是冷眼观看,任由事情发展。我是从北方嫁到南方来的,我婆婆当年也是从外地嫁过来的。那个年代,通讯更加不发达,她吃了一些苦。于是,她就把这些怨气发到我的身上,再加上我公公脾气也不是特别好,他们两个人年轻的时候矛盾也比较多。她现在看到自己儿子脾气特别好,对我也很好,心理上就不平衡,再有她一辈子都是家庭妇女,没有工作,而我有自己的工作和收入。因为我各方面都比她那时候过得好,她就产生了一种心理,“大家都是外地来的,凭什么我吃苦,你就不用吃苦”,她把这种思想转嫁到平时生活中,横看我不顺眼,竖看我也不顺眼。比如,她跟我公公吵了架,就过来挑唆我老公,“凭什么我们吵架了,你不跟你媳妇吵架,凭什么对她那么好”,如果她跟我公公打了架,就喊我老公来打我,如果我老公不打我,她就自己上手。虽然现在我婆婆已经去世了,但当时她那样对我的时候,正赶上我生完小孩没有多久,可能本身也因为带孩子的原因,抑郁症就达到了比较严重的程度。最厉害的是有一次,我婆婆自己打了我,但是她却跟她女儿说是我打了她,于是她女儿跑过来,什么都没有问,就对我动手了,我感觉在这个家里面特别受气。第二个方面,我不知道我的公婆有一种什么思想。比如,有一次我婆婆生病,因为是妇科病,我老公不方便带她去,于是我就请了假带她跑上跑下地检查、买药,结果我生病的时候,他们一点都不管我。我公公也是这种思想,现在我婆婆去世了,我们住在一块儿,家里的开销都没有让他管过。现在家里是三个大人,一个小孩,每天做饭都是三菜一汤,有时候比这还多,从来没有比这少过。但是用他的话就是,“你们管过我什么了”。在我的心里,因为自己嫁的比较远,肯定还是希望能在家里跟大家搞好关系,互相照顾,但是不论我怎么做,好像总不能让他们满意,让人觉得越来越压抑。

3.   张医生:现在婆婆去世了,你是跟公公、丈夫和孩子住在一起,对吗?

4.   来访者:是的。

5.   张医生:跟小姑子不住在一起,对吧?

6.   来访者:不住在一起,但是住得比较近。在她那次动手打我之前,我婆婆已经打过我几次了,而且她们那次打我根本没有任何理由。就是前一天,婆婆跟公公吵架,我也劝不住,婆婆离家出走,不接电话,之后找到我小姑子就跟她说是我打了她,还说是我挑唆公公打了她,然后我小姑子就跑过来打了我。我真的是莫名其妙。

7.   张医生:我听懂了。你丈夫是做什么工作的?

8.   来访者:他什么都干过。我们俩都是师范类专业毕业的,我现在是在一家教育机构教学,他原来也是做师范类的,但是现在想转行做些其他的。而且,说到我们俩的收入,可能我心里更多的不平衡也跟这个有关。我老公是典型的南方人,他觉得今天有钱今天花,今天没钱再去赚,比较贪图安逸;而我是典型的北方人,觉得生了个儿子,一定要早做打算,将来一定要给他买房,而且觉得我们两个都有赚钱的能力,应该趁年轻多赚点。我老公也可以在外面教书赚钱,但除非是我逼着他去,他才会去,如果不逼着他,不跟他吵一架,或是好言相劝,他就会觉得,现在又不是没钱,又不是过不下去。他喜欢安逸,而我喜欢到外面多上课,多赚钱,家里的大部分开销都是我负担,而这一点我公公也知道,还在那说风凉话。

9.   张医生:一般情况都是北方人比较懒惰,南方人比较勤快,你们家的情况正好反过来了。

10.       来访者:我们这个地方比较特殊,虽然是农村,但离市政府比较近,这附近的地都征收了,也就剩下我们这一片了。这里的人都特别懒,女人几乎都不上班,整天在家打牌,男人也整天在外面闲逛,我们一共20几户人家,街上有三四家麻将馆。

11.       张医生:看来是特殊环境,南方人本身不是懒的人。你们这块基本上是因为整改、动迁发了财,但基本还是农民的思想,比较安逸,是你这意思吧?

12.       来访者:我们这里还没有动迁,但因为周围都重建了,他们的思想就是,今天有钱就花,没钱怕什么,反正以后会征收,并不是现在已经有钱了。

13.       张医生:对的,我听懂了。你和丈夫的学历差不多,对吧?

14.       来访者:对,我们俩都是本科。

15.       张医生:你公公原来是干什么的?

16.       来访者:都是农民,不认字,原来就是在工地上打打工。

17.       张医生:公公现在多大岁数了?

18.       来访者:差不多60岁了。

19.       张医生:身体还都挺好的吗?

20.       来访者:身体还挺好的。

21.       张医生:你们现在住的是公公的房子,不是你们自己买的,对吗?

22.       来访者:我们自己买了房子。我婆婆有时候骂我会骂到半夜,我觉得她自己有抑郁症,所以搞得我也抑郁了。虽然这些事情已经过去很久了,但是我总是很难调整自己的心情。以前说起来这些事都会哭,现在说起来也就这样了。

23.       张医生:你刚才说你们有自己的房子,但是没有去住,对吧?

24.       来访者:不是,当时我们要搬出去住的时候,我婆婆站在车子前面又吵又闹,不让我们搬走。

25.       张医生:当时是婆婆阻拦,现在假如你想搬出这个家,不跟公公一起住,有这种可能吗?

26.       来访者:嗯……除非是我自己搬出去,我老公和儿子继续留在家里。

27.       张医生:也就是不能跟公公分开,对吧?

28.       来访者:嗯,搬走的话只能是我一个人搬走。

29.       张医生:好,我听懂了,就是必须得养着老父亲。你刚才说小姑子在附近住,公公有可能到小姑子家去住吗?

30.       来访者:农村的情况是住在女儿家里是一件很丢人的事情。

31.       张医生:我这么问的意思是可以通过补偿的方法做,他到女儿家去住,你们可以在金钱方面给出补偿。家里太太自杀了,已经丢人了,在农村,一般家里有人自杀,其他人都知道了吧?

32.       来访者:肯定知道嘛。

33.       张医生:对啊,问题是他女儿是否欢迎他,能用钱来补偿这种损失吗?有这种可能性吗?

34.       来访者:嗯……没有。

35.       张医生:也就说大家还必须要住在一起。最后一种可能,你的先生有可能跟公公去谈一谈吗,“现在我媳妇想搬出去住,我们也可能面临结婚,您又不能住在我妹妹家,现在您不能再跟她吵架了,任何事情都得要通过我”,“不管我们住不住在一起,我们肯定都会孝敬您,但是您不能再跟她这样吵架,否则我们的结局肯定会是离婚。不是我想跟她离,而是她不会再跟我过了。”你的先生能跟他的父亲做类似这样的谈话吗?不当着你的面。

36.       来访者:比较难。我老公就是那种根本不说话,脾气好到跟谁都不起冲突的人。如果他能够去做这些,我们的关系也不会闹到今天。如果在他妈妈第一次打我的时候,他能够想办法去劝一下,自己劝不了,找那些跟她妈妈近的人,比如他姨,都不会是今天这个样子。如果抛开家庭的事不谈,我丈夫对我可以打110分,绝对没的说。我的抑郁基本都来源于这个家庭,而他不会处理这些问题,一涉及到他的家庭,他就只会沉默。

37.       张医生:我说的不是他不会处理,而是他愿不愿意处理,假如让你们的主治医生教给他怎么去做,他能去做吗?

38.       来访者:嗯……我觉得能吧。

39.       张医生:那是好事,这就有希望。另外,你婆婆自杀后,家里没有讨论吗,“咱们家怎么出现这样的事了”,除了婆婆有病是一方面,但是怎么就走向上吊了,这些事讨论过吗?

40.       来访者:因为我婆婆以前一直这样,我觉得她本身就有抑郁症。

41.       张医生:不是讨论抑郁症的事,而是自杀的问题,家里不可能总有人自杀啊。

42.       来访者:对,那肯定没有。我婆婆这个人特别强势,她生了病,别人都没有说要笑话她,但是她总觉得别人在笑话她,所以坚决不出门。她自己生了病,还要别人照顾她,她就觉得特别不能接受,自尊心特别强。她之前打我的时候,就说,“别以为老子打了你,老子就要靠你养,打你就打你了”,非常霸道、强横。所以,她病了以后,吃着我做的饭,不知道心里怎么想的。我每次让我儿子去叫她吃饭,她都不吃。她自杀的导火索是什么呢?就是我们这边有个老太太,都90多岁了,去投池塘,但是因为穿着太空棉的衣服,就把她浮起来了。后来有一个老头子也去投池塘,跳塘之前把棉衣给脱了,死掉了。这边的人都把这两件事当作笑话来讲,但是我婆婆就听到心里去了,然后就上吊了。

43.       张医生:对的,她选了一个比较稳妥的办法。你的公公近期有上吊或是跳塘的计划吗?

44.       来访者:呵呵,那倒没有。

45.       张医生:好了,你今天还想讨论什么问题?

46.       来访者:现在的问题就是总是发生一些事情让我走不出来,之前一回到家就感觉特别压抑,因为并不知道等待我的会是什么。自从婆婆走了之后,我心情放松多了,但现在还总是发生一些事,让我没办法走出来。因为很多时候,并不是我惹事,就会发生一些让人不愉快的事。

47.       张医生:我听懂了。你的这些情绪基本都是公公婆婆带来的,婆婆走了,公公还在,而且相当长时间内会在,听起来还是你刚才说的那两方面的问题。今天听你讲话,感受到你的能量,跟你开玩笑的时候,比如,“你家里经常有人自杀吗?你公公近期有自杀计划吗?”你都能笑出来,能听明白我是在调侃,说明你的抑郁还不是很严重,也能正常吃饭、睡觉和工作,并没有达到临床诊断标准,你目前的表现更像是适应障碍,是适应不了恶劣的家庭环境带来的。这明显跟你嫁给农村家庭有关,农村人不良的交往方式一般都是暴力和冷战。在你看来,暴力的人是脾气不好,不说话的人是脾气好,在我们看来都是一样的,极度火爆和极度懦弱都是不正常的。看起来他们家把这两种极端情况都占全了,小姑子也是比较暴躁的,而你丈夫是比较懦弱的。一般强势的父母养出来的孩子都是小绵羊,非常顺从,特别像是咱们说的奴性。你分析婆婆的问题也很有道理,因为她本身没有生存能力,需要靠别人来养活,过去女人嫁人,首先是为了满足穿衣吃饭的需求,因为担心被抛弃,在这个过程中就得学会忍气吞声,“人在屋檐下不得不低头”。当她面对你这样新时代的媳妇的时候,自然就有了对比,“我熬了这么多年才熬成婆,你怎么一进门就能让老公听你的话呢!”她就会觉得很不公平,难以理解你是新时代的女性,本身有自己的工作,是在男女平等的环境中长大的。她不是不知道你有自己的收入,而且比丈夫都多,而是难以接受男女平等的观念。我的奶奶是裹小脚的,她就难以理解为什么现在的女人都不用裹小脚了。那个年代的女性不工作,都是在家洗衣、做饭、带孩子,不裹小脚担心自己嫁不出去,但是新时代的女性又要出去工作,当法官、当教师,地位就不一样了。

48.       来访者:嗯。

49.       张医生:但是当她看到两代媳妇不同的生活方式的时候,就会心有不甘,觉得当年被欺负,现在就该欺负你。能够明白事理的人会想明白,但是大部分人会心里不平衡。到她生病的时候,她当然不能接受被她欺负的人还反过来照顾她,给她做饭,没办法接受你的服务,选择结束自己的生命,对于她而言,是一种解脱痛苦的方式,虽然不是一个正确的方式。每活着一天,看到你一天的成功,对她而言都是万箭穿心。全世界自杀最多的国家是中国,中国自杀最多的地区是农村,而中国农村自杀最多的是女性,这些人采用方式最多的是农药,这个统计数据发表在《SCIENCE(科学)》杂志上,你的婆婆也是这些人中的一员。对于你公公而言,因为是男性,还能在外面干点活,宣泄宣泄,过去也曾经养过家,但是现在自尊心也受到了严重的挑战,儿子也不替他打儿媳妇,儿媳妇也不听话,也很有挫折感,但他还目前没有其他的打击。

50.       来访者:嗯。

51.       张医生:目前的痛苦该怎么解决呢?刚才跟你讨论了三种可能性,看来都被你堵死了。第一,你可以选择不跟这样的人生活在一起,公公折磨你,你不能反过来也折磨他,因为他们是父母嘛。类似的情况下就可以选择搬出去,但是你刚才说是不可能的,只能你自己搬出去,显然你不能放弃丈夫和孩子。第二,既然公公看你不顺眼,那就让他和自己女儿,住在一起,你来出抚养费,这样让小姑子每月像挣钱一样,这样大家都好,但这条路也被你堵死了。第三,现在看起来唯一能做的就是跟你的主治医生讨论,把丈夫变成你的同盟军,让他成为你和公公、小姑子之间的防火墙。你需要提前跟丈夫讨论,“过去婆婆和我之间冲撞的结果是她选择死亡,已经造成了悲剧,现在公公和我之间冲撞,咱们的孩子总是在斗争的环境中长大,奶奶自杀了,爷爷整天和妈妈打,父亲整天不知声,孩子怎么能心理健康呢?”他选择不出声,不和父母讨论,是因为他把这理解为孝道,而不能坚持原则。一般这种情况发生在西方国家,丈夫会主动带着妻子、孩子离开。现在你们的家庭是不能搬出去,那就让丈夫和公公去谈判,“您是长辈,因为有您才有了咱们这个家,但是咱们再这么闹下去,孩子就毁了,所以,你有什么事可以直接和我谈,和我太太之间尽量做到井水不犯河水,能住一起就住一起,能一起吃饭就一起吃,但不能再这么打下去,她是给咱们家挣钱的人,还是我孩子的妈,把她逼出毛病,对咱们都没有好处。”你的主治医生会教他怎么从他的角度去跟父亲讨论,或者开家庭会议来谈这些事。家里已经有个人自杀了,大家得去研究一下怎么避免悲剧重演。人都是活着有意思才想继续活,对于你公公而言,有人养,还有儿子、孙子,本来是挺好的生活,不能再在家庭的斗争中走极端,先生可以从这些角度去和父亲谈,和你的大姑子谈。大家在讨论的过程中就会找到解决方案,谁来和父亲一起住,谁来付抚养费,不行还可以请个保姆,解决方案会有很多,不能总是依靠暴力和冷战。这样才是建设性的解决方案,但往往不能由你来谈。90%的家庭经过这样的谈话后都会有变化,不会彻底改变,因为你选了嫁给农村家庭,他们本身都没有接受过教育,但是都能从中找到解决方案,公公本身年龄也大了,未来的日子为什么不选择好好过呢!过去的事情都不谈了,关键是怎么把以后的日子过好。

52.       来访者:嗯。

53.       张医生:我挺高兴你遇到问题来找心理医生,可以让先生也来做咨询,一起探讨怎么和父亲去沟通。包括跟小姑子之间,丈夫也可以去谈,“咱们是兄妹,互相之间打打闹闹都没有问题,不管遇到什么问题,你怎么能来打我的太太,成了执法的人呢!”这样的家庭长大的孩子,一般都会走向两个极端,一极是暴力,另一极就是小绵羊。你的丈夫之间的感情基础很好,就要和他一起商量怎么来挽救这个家庭,小孩目前还小,处在可变的年龄,像爷爷一样暴力或是像爸爸一样没有原则都是麻烦的,正常人是在两者之间,有脾气,但知道什么时候发,什么时候不发。我这样帮你分析完,清楚吗?

54.       来访者:清楚,我今天听完您的谈话,觉得心里特别舒服,周围的人,包括我的父母总是跟我强调一点,“你不跟婆婆过一辈子,你是跟老公过一辈子,他又不打你”,我说,他是不打我,但是他也不能在我挨打的时候站在那里不动,不做任何反应。他们总是让我忍,但是我心里就是特别不舒服。

55.       张医生:你说的是对的,不坚持原则,不问是非是有问题的。但你要知道,你的父母是疼你的,“百年的媳妇熬成婆,咱再坚持坚持”,他们说这些话的动机是为了帮你,总是希望忍一忍就过去了。但正是因为这种没是非、没原则,整个中国这一代人都缺少公民意识,总是得过且过。

56.       来访者:我妈就说,打你的时候你就跑,骂你的时候你就别做声。我觉得心里特别郁闷,就感觉没有一个人理解我,没有一个人跟我说,她打人是不对的,应该想办法就跟她谈。他们的所有办法就是让我忍,所以我的心里就总有一股气,感觉特别郁闷。

57.       张医生:这是中国五千年文化的一个缩影,所谓“小不忍则乱大谋”,你妈妈也是这种文化的一种缩影,但这么做就变得没原则、没是非。你的妈妈和婆婆跟你的见解不一样是正常的,都是那一代人,但你妈妈是从疼你的角度,爱你,但没有方法,害怕你失去婚姻。忍肯定是不能解决所有问题的,所以要做咨询,要讲是非和原则。

58.       来访者:嗯。

59.       张医生:你的问题是适应障碍,不是你本身有什么问题,是对恶劣家庭环境的适应不良带来的,所以要让你的主治医生跟先生去解释明白,再去讨论该怎么一起解决这个问题,这就是家庭治疗了。

60.       来访者:我老公总认为是我脾气不好,所以才吵架的。

61.       张医生:刚才咱们的分析已经得出结论了,你的公公和丈夫都有各自的毛病,而你的问题是反应式的,所以得先去治疗有病的人,“别人有病,你吃药”,那是治不好病的。

62.       来访者:是的。

63.       张医生:所以,你得跟主治医生一起去给公公和丈夫“下药”,这个“药”指的是心理咨询。具体的做法我会再跟你的主治医生讨论,好吗?

64.       来访者:好的。非常感谢您,今天跟您谈话,我觉得心里特别舒服,我感觉有人理解我,谢谢您跟我谈话。

65.       张医生:没问题,以后如果有需求可以再和我们联系。

66.       来访者:好的,非常感谢!

67.       张医生:不客气,再见!

【张医生点评】

评估与诊断

首先,本案例中的来访者在主诉中明确表达自己感到压抑,心情不好,发脾气等症状都是在结婚后出现,且均与和婆婆、公公、小姑子等人的矛盾和冲突有关,属于适应障碍这一类的疾病,伴有焦虑和抑郁,但并未影响工作及睡眠、饮食等功能,尚未达到适应障碍的诊断标准。

与文化相关的问题

第二,来访者及家庭的问题明显与中国传统家庭的不良文化有关,而本例中的婆婆、公公、丈夫等都是这种文化下的缩影。婆婆是中国传统社会下的典型的农村妇女,自身没有接受过教育,没有工作能力,多年的媳妇终熬成婆,在有文化、有收入的儿媳妇面前,难以维持心理平衡,将心中怨气化作埋怨和暴力,最终在患有身体疾病,生活难以自理的“最后一根稻草”压迫下走向自我毁灭;公公是同一时期典型的农村大家长,不懂得呵护和尊重女性,无论是面对太太,还是儿媳妇,解决问题的方式都是暴力;丈夫是在两个强势家长下成长起来的“小绵羊”,即使面对母亲自杀、太太挨打等极端现象,只会默不做声,不能坚持原则,也是愚孝的代表。在强势家庭长大的孩子,容易走向认同(identification)或是反向形成(reaction formation),来访者先生就是反向形成的代表。咨询师从上个年代中国的经济情况、男女平等观念的转变等角度,帮助来访者逐一分析家庭成员的心理状态及成因,不仅解开了来访者多年来的疑惑,环节了来访者的焦虑,也使得来访者深刻感受到被理解、被关怀,建立了良好的咨询关系,为后面讨论的解决方案打下良好的基础。同时,因为咨询师的分析均建立的客观事实的基础上,来访者感到有理有据,也更容易理解公公、婆婆的心态和行为,不仅不会激发家庭矛盾,反而成为来访者远离抱怨和仇恨的种子。

环境控制

既然来访者所有的症状都是继发恶劣的家庭环境而来,那么咨询师首先想到的最有效的方法自然就是环境控制。比如,来访者与先生、孩子单独搬出去住,或是通过经济补偿让公公与小姑子同住,但是这两种方案都被来访者否定了。尽管这两种方案也许暂时不适合本案例的来访者,但是咨询师有必要首先与来访者讨论这样容易操作、改变较小、效果较佳的方案。

认知行为疗法

来访者长久处于公婆暴力与先生的不做声中,内心十分压抑,咨询师通过专业的评估,帮助来访者看到自己的问题是继发的,公婆和先生的问题是什么,这使得来访者终于从困惑和不被理解中解脱出来。

另外,来访者对于父母让她一忍再忍的方法感到委屈,咨询师一方面肯定来访者的是非判断是对的,另一方面,引导来访者看到父母的初衷是爱她和保护她。

短程家庭治疗

环境控制暂时不能操作,但是来访者的痛苦确实并非个人吃药、咨询就能解决,与来访者探讨家庭治疗的方案就变得十分必要。短程家庭治疗的核心在于迅速找到家庭矛盾的核心问题,或是近期发生矛盾的主要原因,进而讨论针对性的解决方案。咨询师将与来访者感情基础良好,关系最紧密的先生变成同盟军,将下一步的咨询计划定在由先生与公公沟通正是出于这样的考虑。

目前整个家庭没有立即的危机,夫妻感情良好,咨询师有时间来做家庭治疗。

动机面询

鉴于来访者先生成为下一步治疗的关键人物,而他一贯的处理方式是冷眼旁观,咨询师帮助来访者学习如何调动先生的动机是十分关键的。整个家庭的和谐相处,老父亲的健康,孩子的身心发展是来访者调动先生参与家庭治疗,也是先生与父亲沟通的有效动机。

咨询效果

今天不到一个小时的咨询之后,来访者已经感到深切被理解,心情也变得舒畅,反过来更加说明来访者是适应问题,而非原发性的抑郁症和焦虑症。家庭的问题需要家庭治疗来解决,不能让来访者一味吃药或是咨询。

【学员互动】

Q1这个患者在我们的抑郁、焦虑门诊反复看过很多次,也去脑科医院看过很多次,之前医生给出的诊断都是抑郁症或是焦虑症。她来看我的时候,一开始哭了十几分钟,情绪特别不好,一方面觉得生活没有希望,另一方面觉得生活没有意义,很符合抑郁症里面的无助感、绝望感,包括兴趣丧失、动力下降的症状。所以,她先前的诊断大部分都是抑郁症或是焦虑症,而且也给她开了药。但是她自己吃了几次,因为副作用大就没有再了。她跟我讨论完之后,我觉得她的应激事件非常重,而且非常多,就把她转介过来了,今天的咨询非常成功。我的问题有两个,一个问题,这个患者本身的性格特点里是否有比较苛刻,对别人比较在意的问题。也就说在我下面的咨询中,她自己有没有什么问题,需要我注意和干预的。第二个问题是,来访者的爱人确实非常像小绵羊,这一点您洞悉的非常准确,他在和我交流中没有说过一句话,不停地点头、摇头,完全没有主见。在后面的家庭治疗中,我怎么样去调动她爱人的配合性,怎么开展后续的治疗。

A1首先,我不认为来访者有抑郁障碍,她说起话来很有能量,还能开玩笑。另外,不管一个人有多么挑剔,她说的每一件事都是有理有据,自圆其说,当然她没有什么大的毛病了。相反,她的丈夫像小绵羊,不坚持原则,公公婆婆是农村人,蛮不讲理,明显就能看出问题出在哪里了。一个人不需要十全十美,七全七美就可以了,一个外地人嫁到这里,比当地人还勤奋,比家里的男人还能挣钱,既能性生活、生孩子、做饭,还能出去赚钱,伺候公公婆婆,为什么还要求她十全十美呢?!所以,看病不是拿着诊断标准去比对就可以,还需要有是非观,如果这样的女人都得每天看精神科医生,那些整天打麻将、好吃懒做的人就该去坐牢了吗!显然不是。

第二,对于像来访者先生这样的人,需要调动他内在的动机,他的孩子在这样的家庭环境中长大,慢慢下去,成为像爷爷那样的暴徒,或是像他那样的小绵羊并不是难事啊,这两个榜样是他想要教育孩子的目标吗?如果不是,那就需要做点什么了。坚持原则是个选择,与脾气没有关系,他可能还是说不出什么话来,但是能不能坚持原则是另外一回事。作为主治医生,你需要做的是调动他的动机,不是改变他的性格。对于大多数中国人来讲,用孩子的成长来调动动机,往往是非常有效的。

Q2我们在学习DSM-5的时候,很容易去抠字眼和条目,实际上,在看病和咨询的过程中,来访者的家庭背景、应激源、性格特点等都是我们需要全面考虑的。

A2对的。第一,理论学习需要背诊断标准,但是住院医培训就是教你怎么看病,这两者之间是不矛盾的。看病就涉及到分因果、分是非,探讨解决方案,不然怎么能叫看病,怎么能叫咨询呢!第二,这恰恰说明整合式短程心理咨询的重要性,因为在面对每一个来访者的时候,咨询师无法提前预知本次咨询需要哪些技术。本案例中的来访者就涉及到认知调整、家庭治疗和动机面询,并非只用单一的技术可以解决的。

Q3: 常见的适应障碍,是在应激事件出现之后,患者很快出现问题,比如在三个月或是六个月之内,我们会认为患者为适应障碍。这个患者不同,她这样的情况已经持续了有三四年的时间了,而且对照抑郁障碍的诊断条目,她可能都能达到,还可能曾经达到过重度抑郁发作的诊断标准。您今天咨询的时候帮她看到环境因素带来了她的适应问题,但是如果环境不能改变的时候,她出现了这些消极的症状,我们是不是还是要诊断为抑郁障碍呢?

A3今天咨询中,我测试了几次,患者都表现的很幽默,这怎么能是抑郁障碍呢,为什么持续时间会这么长呢?因为应激源一直都在,婆婆去世了,公公还在,家庭冲突还在。如果一个女性持续被强奸,那我们不能问她,“你怎么还做噩梦呢?”面对这个案例,咨询的时候,如果我问,“过去婆婆折磨你,现在公公折磨你,先生还置之不理,你就没有睡不着觉的时候?”对方讲有,这就对上一条标准,“你就没有想死的时候”,患者讲,当然想,这不是又对上一条诊断标准嘛,但这是不好的医生的做法,这是在构建案例。看病的动机就是看病人的病出在哪里,在家庭就是在家庭,在个人就是在个人。我并没有讲来访者没有抑郁和焦虑,但她是抑郁障碍,伴焦虑和抑郁。你得听来访者在说什么,她用心在告诉你,这个家庭让她很难过,但是跟先生的感情很好。所以,既要看诊断标准,又要从整体去看,不能光对诊断条目。

Q4:我看适应障碍的诊断标准,病程是最低不能少于1个月,最长不能超过6个月,但这个患者已经持续很长时间了。

A4不是,这个标准指的是应激源结束或结果终止以后,症状不会持续超过6个月。这个来访者的应激源目前还在,如果她的公公去世后6个月,她的症状都还在,那就有问题了。当然她可以继续有其他的应激源,比如和先生闹矛盾了,那没问题。

Q5: 关于诊断部分,您讲到不能只看诊断条目,要看到患者背后的心理学因素,因为这个患者的心理冲突是非常明显的,不考虑抑郁症的诊断,我认为是对的。这个患者心理上有冲突,有不甘,感到家人对她有抱怨,我听到您在咨询中也问到,婆婆死后,家里是不是有讨论过,是不是也在考虑婆婆死后,家里会不会对她有抱怨,会不会认为跟她有关?

A5:我在咨询中问婆婆死后,家里有没有讨论,实际上,我心中已经有答案了。有的时候,患者在咨询中说出的话和没说出的部分都要被咨询师考虑在内,一般情况下,如果大家认为婆婆的死跟她有关,患者就会在咨询中抱怨了,“你不知道啊,他们审讯了我三天三夜”。一般家里并没有讨论这个事,草草处理了,这就说明大家心里都比较平静,婆婆自己选择死亡,其他人也松了一口气,这也恰恰说明婆婆的问题更大一些。这本身就是答案,咨询师不能再问了,咨询是一门艺术,来访者说的和没有说的同等重要。

Q6:在中国,婆媳关系是一个恒久的难题,而丈夫在这其中扮演什么样的角色又显得非常重要,在丈夫做孝子与经营夫妻感情之间到底有什么样的关系呢?

A6:我不认为这个来访者的丈夫是孝子,这是愚孝,是不坚持原则和不分是非的表现。不管父母是对是错,都要服从,那不是孝顺。这与中国的文化有关,与西方国家的个人本位不同,中国是家庭本位。正所谓“男大当婚、女大当嫁”,这个当的意思是应该,到了年龄就该结婚,好坏也得有个婚姻,哪怕是受折磨也尽量别离婚,所以今天案例中的来访者母亲,劝女儿打就跑,骂就忍,不都是因为这个文化的原因嘛。在西方不是这样,有一半左右的人不选择结婚,但这不意味这没有性生活、同居和小孩。

咨询师的目的是帮助来访者评估问题,解决问题,不是社会活动家,要对文化有了解,这样能帮助你看清问题,但不是要在咨询中去宣扬和社会主流文化不相符的事情,可以做到同流但不合污。

本案例中来访者及家庭的问题明显与社会文化有关,如果从生物、心理、社会的角度看,今天这个案例中的来访者,社会的问题大于心理的,心理的问题大于生物的。在准确评估这个问题后,也就是完成概念化之后,就能根据每位来访者的不同情况量身定做基于生物、心理、社会的个性化解决方案。

 





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