关于双相问题的解答

美国执业精神科医生张道龙

Q1:双相I型，双相II型的区别在哪里？见到过反复的躁狂发作未见抑郁的，也许是病程未到吧。

A1:双相I型，双相II型的区别在于有没有躁狂，只要有一次躁狂发作，不管有没有轻躁狂或者抑郁，就是双相I型，诊断很简单。病程中一般躁狂发作一两次以后就会出现抑郁，而大部分病人是先出现抑郁后出现躁狂；很多人只有轻躁狂，先抑郁后有轻躁狂，就是双相II型；只有抑郁而没有轻躁狂或者躁狂发作，就是抑郁障碍，这类病人就更多了。一旦达到双相I型的诊断标准就不能诊断双相II了。

但是，病人的表现可以先达到重性抑郁的诊断标准或者是双相II型的标准，病程中出现躁狂发作了，就知道原来是误诊了，原因是病人当时的临床表现还没有表现出来，这时诊断就要升级为双相I型，一旦升级就不能退回来，因为有一次躁狂发作就是双相I型。而不能先诊断双相I型，再诊断双相II型，最后再诊断重性抑郁障碍，因为病程不是这样发展的。如果做精神科医生十年以上就能看到很多这样的病史，刚毕业的医生可能碰巧遇到病人前两次都是躁狂发作。

这就是为什么要看DSM-5的鉴别诊断，书里面把鉴别诊断的思路画成表格，各个疾病之间怎么鉴别写得很清楚，所以必须配套去读，这样两百多个病就很快分的清楚了，所以读书要系列的读。

Q2:没有抑郁，躁狂反复发作的病例真的不存在吗？

A2:应该没有。至少我行医二十多年，看过的病人还没有任何一例是只有躁狂发作没有抑郁的。双相的意思是两极。在某一段发病时间内处于单相，是因为他还没完全发作出来，比如一次躁狂发作，治疗以后很长时间不再发作，这是有可能的，但纵观他的病史，一个人一生中不可能反复躁狂而没有抑郁，恰恰相反的病史才有可能是真的，病人可以长期抑郁而没有躁狂，就是我们说的重性抑郁障碍。但是反过来，病人反复躁狂发作，没有抑郁，这是不可能的。有好多次抑郁之后才有躁狂，这是三分之二病人的表现。这里有科学规律，因为躁狂状态非常耗能。一个人怎么可能反复躁狂发作而没有抑郁呢，一次两次有可能，长期是不可能的。

Q3:经常听专家说只有单相的抑郁，没有单相的躁狂。

A3:可能大家对专家的话有误解，很少有人只有躁狂和轻躁狂发作而没有抑郁的。相反，基本表现是先有多次抑郁发作，或者是抑郁很长时间突然就有了躁狂或轻躁狂，这是第一点。第二点，有人说有单相的抑郁，如果只有抑郁而没有躁狂，那就是重性抑郁障碍了。双相的人都是先有一段时间抑郁，未来的病程中会有轻躁狂和躁狂发作。第三点，一旦有了一次躁狂发作，不管是首先是躁狂发作没有抑郁，还是先有抑郁后有躁狂，都是双相I型。双相II是只有轻躁狂发作。

Q4:双相的抑郁是指的哪一种？

A4:通常是重性抑郁障碍。先有重性抑郁障碍，再有轻躁狂或者躁狂发作，这是大多数病人的发病的过程。只是多了轻躁狂或者躁狂的表现，抑郁还是一样。双相的英文是bipolar,就是两极的意思，躁狂是一极，抑郁是另一极，这里的抑郁没有什么特殊的，跟我们说的抑郁症里的“抑郁”一样。

Q5:也就是说，躁狂发作的病人，必定会将来某一天会抑郁发作？那么轻躁狂呢，会不会必定也会有抑郁发作呢，老师？

A5:一定的，躁狂或轻躁狂发作以后必有抑郁，最多两三次。你跟踪他一定时间，也就两三年，他肯定后面是抑郁。因为躁狂是一种高能状态，大脑有自我调节，处于高能状态一段时间就一定要向低能状态过度，所以不会停留在躁狂状态，因为这是极其耗能的。设想连续七天不睡觉，人怎么可能一直这样呢。而临床上大部分病人是先抑郁后有躁狂发作的。

Q6:为什么一定是重性抑郁？中度抑郁不能诊断么？张老师

A6:重性抑郁障碍不是重度抑郁障碍。重性抑郁障碍，MDD,是病的名字，重度是指程度，这个不矛盾的，重性抑郁障碍里面也有轻中重度，所以要看DSM-5。

Q7:有没有一些人间断性的处于轻躁狂状态，工作能力出众，而没有抑郁发作从而没有寻求治疗的？

A7:是的，问的挺好。绝大部分轻躁狂病人不会主动看病，往往都是家属或同事觉得病人总是处于亢奋的状态，会建议他来看病。而在抑郁障碍发作的时候，他会主动来寻求帮助。双相I型往往是躁狂和抑郁的时候都会来看病，而轻躁狂大部分不会，一般都是到抑郁的时候来看病。

Q8:major depressive disorder简写MDD，直译就是重性抑郁发作。

A8: MDD是重性抑郁障碍。MDE，major depressive episode，是重性抑郁发作。这两个词稍有不同:MDD指的是重性抑郁障碍，是疾病的名字，是指达到了疾病的诊断标准；MDE是指一次重性抑郁发作。一般MDD都会反复发作,但是总要有一次发作才能诊断。阅读文献时注意MDD和MDE描述的是同一个疾病的不同的状态。

Q9:抑郁发作叫做重性抑郁障碍，国人患者很难接受，家属也会很紧张。中国只有抑郁症的诊断，而没有什么轻型中型抑郁障碍

A9: 你说的大概是CCMD3，中国的诊断标准早都过时了，现在世界已经进入病因学分类了，所以不能往回走要往前走了。重性抑郁障碍还有轻中重度的区别，这样区分比较科学一点，往往是便于医生和专家之间交流。即使在美国患者也不需要知道这么详细，他只要知道自己得的是不是抑郁症就好了，再就是轻中重度的区别。

我们国家已经决定不再做CCMD系统了，未来是和国际的ICD系统接轨。 ICD-11的英文版是2018年5月出版，根据草稿来看和DSM-5百分之九十以上是一致的，都是按照病因学分类，疾病名字也是一致的，和我们国家的CCMD系统差的就很遥远了。我们现在已经进入了DSM-5和ICD-11的时代，这样向前走，提前学习比较好。

Q10:请教一个关于治疗的问题。家族三代中有多个双相障碍患者，新发患者目前诊断抑郁障碍，能否按照双相障碍治疗防止转相？

A10:不管家族有多少双相障碍，这个患者目前是达到抑郁的诊断标准，那就按照抑郁障碍治疗，不能够预防性用药，不存在这种学说。因为这个病不是一对一的遗传，即使父母都是双相障碍，孩子也可能得别的病。父母或者家族有几个双相障碍患者，下一代并不一定就是双相，另外也不存在预防性治疗防止转相的理论。我们做循证医学一定要有证据，目前文献上没有这类证据。而且双相发病率是比抑郁发病率低的。就像不能给全民都吃抗癌药来预防癌症，都是得病了再治疗，没有预防肿瘤这样的化疗，道理是一样的。

遗传学仅供参考，而不能作为诊断标准。家里有这么强烈的双相遗传史，这个抑郁障碍患者也可能在未来发展成双相，大部分病人是这样的。但是我们仍然不能把它作为一个预防治疗的信息。统计学和遗传学都不是百分之百的，所以达到诊断标准再治疗，达不到就观察。但是把病史收集全对我们有用，时刻提防病人会向这个方向发展，而且下一个医生看的时候能理解，否则还要重新问家族史甚至忘了问，只是不能用这个家族的信息来治疗当前的病。

Q11:关于精神病人怀孕方面，吃不吃药，怎么吃？还有停药方面，您是怎么解释的？谢谢!

A11:精神分裂症病人怀孕的时候，如果不是属于发作期，不危险，能不吃药当然不吃药；如果是重性发作，对小孩大人都影响，或者不配合孕期营养，医疗检查等等，那就不得不服药。前三个月是神经发育期尽量不吃药，后面六个月还好一点；如果病人非常重又不同意吃药，做ECT对孕妇来说更安全，因为电抽搐疗法对他人没有什么影响，用药总是直接或间接会有一些潜在的影响。总之能不用尽量不用，能晚用尽量晚用。

一般很少怀孕期间得病，都是怀孕或生产后加重，因为女性激素会剧烈的变化，所以生完小孩马上恢复用药。很多药可以通过乳汁影响小孩，所以大人用药的话，小孩尽量不要吃母乳。这些都是通盘考量，原则很好讲，但是治病时要具体病人具体分析，这就是关于孕妇是否服用抗精神分裂药物的解答。